Arrêté relatif à la protection sociale complémentaire

Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’Etat

NOR : TFPF2212023A

Publics concernés : les fonctionnaires civils de l’Etat, les agents contractuels de droit public ou de droit privé de l’Etat, les maîtres contractuels et agréés des établissements d’enseignement privés sous contrat d’association et les ouvriers de l’Etat.
Objet : détermination des garanties minimales de couverture complémentaire en santé dans la fonction publique de l’Etat. Fixation des paramètres nécessaires au calcul et au plafonnement du montant des cotisations acquittées par chaque catégorie de bénéficiaires des contrats collectifs. Fixation des paramètres nécessaires à la surveillance du coût des dispositifs de solidarité.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : l’arrêté détermine les garanties minimales couvrant les frais de santé que les contrats collectifs de protection sociale complémentaire en matière de santé souscrits par les employeurs de l’Etat comportent. L’arrêté fixe les fractions et les pourcentages à appliquer à la cotisation d’équilibre des contrats collectifs souscrits par les employeurs de l’Etat, ainsi que la limite d’âge, permettant de déterminer les montants et, le cas échéant, les plafonnements des cotisations de chaque catégorie de bénéficiaires des contrats collectifs. Il détermine, enfin, le pourcentage de la cotisation de référence utilisé par le mécanisme d’adaptation quant aux coûts des dispositifs de solidarité.
Références : le présent arrêté est pris pour l’application du décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’Etat et peut être consulté sur le site Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr).

 

Le ministre de la transformation et de la fonction publiques et le ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics,
Vu le code général de la fonction publique, notamment ses articles L. 223-1, L. 827-1 et L. 827-2 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article D. 911-1 ;
Vu le décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’Etat ;
Vu l’accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’Etat du 26 janvier 2022,
Arrêtent :

Article 1

Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l’article 10 du décret du 22 avril 2022 susvisé, sont fixées en annexe au présent arrêté.

 

Article 2

La fraction de la cotisation d’équilibre mentionnée au 2° de l’article 15 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la part individuelle forfaitaire de la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs, est fixée à 20 %.

 

Article 3

La fraction de la cotisation d’équilibre mentionnée à l’article 16 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 4° du II de l’article 2 de ce décret, est fixée à 50 %.

 

Article 4

Le pourcentage de la cotisation d’équilibre mentionné à l’article 18 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l’article 5 de ce décret, est fixé à 110 %.

 

Article 5

La fraction de la cotisation d’équilibre mentionnée au 1° de l’article 20 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les ayants droit des bénéficiaires actifs ou retraités âgés de moins de 21 ans, est fixée à 50 %.

 

Article 6

I. – Le pourcentage de la cotisation d’équilibre, prévu au 1° de l’article 22 du décret du 22 avril 2022 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 175 %.
Toutefois, au cours des six années suivant la cessation définitive d’activité du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d’équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit :
1° Au titre de la première année, à 100 % ;
2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ;
3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 %.
II. – L’âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n’évolue plus en fonction de l’âge, est fixé à 75 ans.

 

Article 7

Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l’article 23 du décret du 22 avril 2022 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d’adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %.

 

Article 8

Le ministre de la transformation et de la fonction publiques et le ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

 

Annexe

ANNEXE
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ

Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Poste de soins Remboursement
Catégorie Hospitalisation et Soins courants
Hospitalisation
Honoraires (1)
Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 %
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier Frais réels
Forfait hospitalier et frais de séjour
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels
Frais de séjour 100 %
Chambre particulière (sans limitation de durée)
Court séjour et maternité 50 € / nuit
Soins de suite 40 € / nuit
Psychiatrie 45 € / nuit
Ambulatoire 25 € / jour
Frais d’accompagnant
Etablissement conventionné 38,50 € / nuit
Etablissement non conventionné 25 € / nuit
Soins courants
Honoraires médicaux
Consultations / Visites de médecins généralistes
Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 %
Consultations / Visites de médecins spécialistes
Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 %
Actes techniques médicaux
Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 %
Actes d’imagerie médicale
Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 %
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 %
Honoraires paramédicaux
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 %
Masseurs-kinésithérapeutes 130 %
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire 100 %
Médicaments
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100 %
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 € / an
Matériel médical
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 %
Frais de transport en véhicule sanitaire
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 %
Catégorie Dentaire
Dentaire
Soins et prothèses 100 % Santé (2)
Soins (hors 100 % Santé)
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 %
Prothèses (hors 100 % Santé)
Panier Maitrisé
Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 %
Prothèses amovibles 375 %
Prothèses provisoires 375 %
Inlay Core 375 %
Inlays onlays d’obturation 150 %
Panier Libre
Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %
Prothèses amovibles Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %
Prothèses provisoires 300 %
Inlay Core 200 %
Inlays onlays d’obturation
Implantologie
Implants 500 € / implant
(limite 2 implants / an)
Couronne sur implant 200 € / couronne
(limite 2 couronnes / 2 ans)
Orthodontie
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 %
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 € / semestre
Catégorie Aides auditives
Aides auditives
Equipements 100 % Santé (2) (3) Remboursement total
de la dépense engagée
Equipements à tarif libre (3) 800 €
Catégorie Optique
Optique
Equipements 100 % Santé (2) Remboursement total
de la dépense engagée
Equipements à tarif libre
Monture 50 €
Verres Cf. grille optique
Autres prestations optique
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) 100 € / an
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 € / an
Grille optique
Type de verre (remboursement par verre)
Verre unifocal, sphérique
Sphère de – 6 à + 6 60 €
Sphère < 6 ou Sphère > 6 110 €
Verre unifocal, sphéro-cylindrique
Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0 60 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 60 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 110 €
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6 110 €
Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0 110 €
Verre multifocal ou progressif sphérique
Sphère de – 4 à + 4 150 €
Sphère < – 4 ou > + 4 200 €
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0 150 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 150 €
Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0 200 €
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 200 €
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8 200 €
Catégorie Autres postes
Autres postes
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale
Honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport 100 %
Médecines additionnelles et de prévention
Médecine douce
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances / an
(limite 40 € / séance)
Psychologue
Psychologue 4 séances / an
(limite 30 € / séance)
Actes refusées par la sécurité Sociale
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 € / an
Contraception, tests de grossesse 80 € / an
Prévention
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 € / acte
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 %

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d’une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s’entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s’effectue à hauteur du ticket modérateur.

 

Fait le 30 mai 2022.

Le ministre de la transformation et de la fonction publiques,
Pour le ministre et par délégation :
Le chef de service des parcours de carrière et des politiques salariales et sociales,
S. Lagier

Le ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics,
Pour le ministre et par délégation :
Le sous-directeur chargé de la 2e sous-direction de la direction du budget,
B. Laroche de Roussane

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